| 索引號: | 11370000MB28468513/2022-00722 | 發(fā)布機構(gòu): | 醫(yī)保待遇結(jié)算組 |
| 公開方式: | 主動公開 | 組配分類: | 其他文件 |
| 發(fā)布日期: | 2022-09-07 | 成文日期: | 2022-09-07 |
魯醫(yī)保函〔2022〕49號
各市醫(yī)療保障局，勝利油田醫(yī)療保險管理服務(wù)中心：
現(xiàn)將《山東省按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）》印發(fā)給你們，請結(jié)合實際，持續(xù)完善本地區(qū)經(jīng)辦管理規(guī)程，扎實推動支付方式改革落地見效。
山東省醫(yī)療保障局
2022年8月24日
（此件主動公開）
山東省按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）
為貫徹落實《中共山東省委 山東省人民政府貫徹落實<中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見>的實施意見》，深化醫(yī)保支付方式改革，提高醫(yī)療保障基金使用效率，保障參保人基本權(quán)益，積極穩(wěn)妥做好DRG付費經(jīng)辦工作，根據(jù)國家醫(yī)療保障局《關(guān)于印發(fā)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費國家試點技術(shù)規(guī)范和分組方案的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2019〕36號）、《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕23號）等有關(guān)文件規(guī)定，制定本規(guī)程。
第一章 總 則
第一條 按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費是深化醫(yī)保支付方式改革的重要組成部分，主要目標(biāo)是促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用、充分保障參保人員待遇水平、確保醫(yī)?；鹌椒€(wěn)高效運行，推動醫(yī)?；鹩杀粍又Ц断蛑鲃淤徺I轉(zhuǎn)變。
第二條 各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱“經(jīng)辦機構(gòu)”）要充分發(fā)揮支付方式改革政策落實的主體作用，嚴(yán)格落實國家及省DRG付費技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)辦流程規(guī)范。省級經(jīng)辦機構(gòu)指導(dǎo)各市認(rèn)真落實省級DRG經(jīng)辦管理規(guī)程；市級經(jīng)辦機構(gòu)要切實落實指導(dǎo)和組織責(zé)任，健全完善適合本地區(qū)的DRG付費經(jīng)辦管理規(guī)程，并對DRG付費經(jīng)辦運行情況進(jìn)行監(jiān)測評估。
第三條 經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)健全總額預(yù)算、協(xié)議管理、月度預(yù)結(jié)算、年終清算、審核稽核、激勵約束、協(xié)商談判等機制，完善DRG付費信息系統(tǒng)建設(shè)，加強數(shù)據(jù)監(jiān)測分析，開展成效評價，確保改革落地見效，為參保人員購買高質(zhì)量、有效率、能負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥服務(wù)。
第四條 做好相關(guān)醫(yī)保經(jīng)辦工作的協(xié)同，使DRG付費改革與按人頭或床日等其他支付方式、談判藥品“雙通道”、藥品耗材集中帶量采購、門診共濟(jì)保障、長期護(hù)理保險等各項工作協(xié)同推進(jìn)，形成正向疊加效應(yīng)，放大DRG付費改革實施成效。
第五條 DRG付費適用于職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的中短期住院服務(wù)，是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)支付結(jié)算醫(yī)保費用的方式。參保人員待遇按既有方式結(jié)算，也可根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H情況，探索個人定額結(jié)算等方式。
第二章 預(yù)算管理
第六條 DRG付費實行區(qū)域總額預(yù)算，遵循“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”的原則，基于基金收支預(yù)算，確定本年度DRG付費基金支出預(yù)算總額（以下簡稱DRG付費預(yù)算總額）。DRG付費應(yīng)整體進(jìn)行單獨預(yù)算單獨管理。職工醫(yī)保和居民醫(yī)保DRG付費預(yù)算總額應(yīng)分別編制。
第七條 每年年初制定基金預(yù)算編制和管理方案，實行區(qū)域預(yù)算總控。根據(jù)當(dāng)年基金收入、上年醫(yī)療費用金額、醫(yī)?；鹬С?、各類醫(yī)療機構(gòu)收治病人數(shù)、參保人數(shù)及增長預(yù)期、參保人員年齡結(jié)構(gòu)及繳費水平、藥品和醫(yī)用耗材集采降價等指標(biāo)，綜合考慮確定本年度DRG付費預(yù)算總額。在區(qū)域總額預(yù)算內(nèi)，按DRG付費預(yù)算總額的一定比例預(yù)留作為年度調(diào)節(jié)金，用于年終清算時特殊情形病例費用、合理超支分擔(dān)、醫(yī)療新技術(shù)應(yīng)用、扶持中醫(yī)藥事業(yè)等。
第八條 加強基金預(yù)算管理控制能力。經(jīng)辦機構(gòu)要通過運行監(jiān)測等方式及時發(fā)現(xiàn)預(yù)算進(jìn)度執(zhí)行異常、住院人次發(fā)生較大變化等情況,正確應(yīng)對并穩(wěn)定醫(yī)療機構(gòu)預(yù)期,提升醫(yī)療機構(gòu)參與DRG付費改革的積極性。
第三章 協(xié)議管理
第九條 DRG付費實行協(xié)議管理。經(jīng)辦機構(gòu)與實行DRG付費的醫(yī)療機構(gòu)通過簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利與義務(wù)?？蓡为毢炗咲RG付費補充協(xié)議，也可在現(xiàn)有協(xié)議中增加與DRG付費相關(guān)條款。
第十條 與DRG付費管理相關(guān)的醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議內(nèi)容原則上應(yīng)包括：明確是否為DRG付費管理的定點醫(yī)療機構(gòu)；定點醫(yī)療機構(gòu)病案首頁、醫(yī)保結(jié)算清單填報和上傳等數(shù)據(jù)質(zhì)量管理要求； 定點醫(yī)療機構(gòu)病案編碼人員的相關(guān)職責(zé)及管理內(nèi)容；經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)日常結(jié)算辦法、時限及付費標(biāo)準(zhǔn)；DRG付費結(jié)算適用范圍、支付結(jié)算、費用審核方法及流程；明確DRG付費年終清算適用范圍、清算辦法及流程；明確定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)用DRG付費績效管理的相關(guān)規(guī)定；明確經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)對DRG分組及付費標(biāo)準(zhǔn)的協(xié)商談判程序；明確經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)盡職責(zé)、義務(wù)及違約責(zé)任等。
第十一條 按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（國令第735號）及《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號）要求，協(xié)議要具體明確DRG付費過程的高靠分組、分解住院、轉(zhuǎn)移住院費用、推諉患者、服務(wù)不足等違約行為及具體處理辦法。對定點醫(yī)療機構(gòu)違約行為可采取暫停撥付、拒付違規(guī)費用、扣除履約保證金、中止協(xié)議等處理，對已支付的違規(guī)費用予以追溯扣除，并可對醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行約談、通報。
第四章 數(shù)據(jù)采集
第十二條 數(shù)據(jù)采集是制定DRG付費分組方案、測算付費標(biāo)準(zhǔn)、支付結(jié)算、審核稽核等工作的基礎(chǔ)。經(jīng)辦機構(gòu)要做好國家醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)的貫標(biāo)應(yīng)用工作，統(tǒng)一使用國家醫(yī)保版疾病診斷和手術(shù)操作、醫(yī)療服務(wù)項目、藥品、醫(yī)用耗材等信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)。按照國家DRG付費有關(guān)要求，指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)按要求上傳數(shù)據(jù)，加強數(shù)據(jù)治理能力建設(shè)，制定數(shù)據(jù)填寫、采集、傳輸、儲存、使用等有關(guān)管理辦法；對采集的數(shù)據(jù)進(jìn)行校驗、審查和評價，開展醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單、醫(yī)保費用明細(xì)表等的質(zhì)量控制工作；做好醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫動態(tài)維護(hù)、編碼映射和有關(guān)接口改造等工作。
第十三條 醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單應(yīng)嚴(yán)格按照《山東省醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕34號做好新版醫(yī)保基金結(jié)算清單及填寫規(guī)范落地應(yīng)用工作的通知》（魯醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕15號）及國家最新要求填報。經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)重點對主要診斷選擇、其他診斷填報以及主要手術(shù)與其他手術(shù)操作的填報進(jìn)行管理，并要求醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定及時、準(zhǔn)確上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)，做好數(shù)據(jù)安全維護(hù)工作。
第十四條 建立數(shù)據(jù)質(zhì)量核驗機制。由經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療保障病案管理專家、醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)人員（編碼人員、臨床醫(yī)生、醫(yī)保管理人員、信息工程師等）共同組建數(shù)據(jù)質(zhì)量核驗工作組，參與醫(yī)保數(shù)據(jù)質(zhì)量核驗。對采集數(shù)據(jù)進(jìn)行完整性、規(guī)范性核驗，對有問題的數(shù)據(jù)，經(jīng)辦機構(gòu)要及時反饋并允許醫(yī)療機構(gòu)在限定時間內(nèi)核對后重新上傳數(shù)據(jù)。
第十五條 建立數(shù)據(jù)質(zhì)量評價機制。通過DRG測算、入組率、與診斷不相關(guān)的手術(shù)病例數(shù)，以及費用極值病例等指標(biāo)，定期對醫(yī)療機構(gòu)上傳的數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評價、通報。
第五章 付費標(biāo)準(zhǔn)
第十六條 突出病組、權(quán)重和系數(shù)三個核心要素，建立完善管理和動態(tài)調(diào)整機制，根據(jù)實際運行情況適時調(diào)整。
第十七條 病組。嚴(yán)格執(zhí)行國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）核心分組方案，按國家分組方案及技術(shù)規(guī)范，結(jié)合本地實際確定DRG細(xì)分組方案，使之更貼近臨床需求及地方實際，更利于開展病組費用結(jié)構(gòu)分析。
第十八條 權(quán)重。權(quán)重反映每一個DRG病組的資源消耗相對于所有病例的資源消耗程度，可用平均醫(yī)療費用表示資源消耗程度。
（一）確定總權(quán)重。重點考慮DRG組費用數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)及相關(guān)影響因素，剔除特殊數(shù)據(jù)及不合理費用，計算出基礎(chǔ)權(quán)重?？倷?quán)重為各病組權(quán)重與例數(shù)的加權(quán)之和，某DRG病組權(quán)重可用該DRG病組的次均費用與所有病例次均費用的比值表示。
（二）調(diào)整權(quán)重。在總權(quán)重不變的前提下，根據(jù)實踐經(jīng)驗和數(shù)據(jù)積累，通過與醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商談判調(diào)整資源消耗結(jié)構(gòu)，對組內(nèi)差異過大或與臨床實際不符的DRG組進(jìn)行權(quán)重合理性調(diào)整，使之充分體現(xiàn)醫(yī)保政策導(dǎo)向和醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值等。
第十九條 醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)。根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)級別、類別、功能定位、醫(yī)療技術(shù)水平等的不同，綜合評估設(shè)定醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)。
第二十條 費率。費率代表每一權(quán)重的費用值。費率確定同時要參考上年本統(tǒng)籌區(qū)住院平均醫(yī)療總費用予以修正調(diào)整。
第二十一條 付費標(biāo)準(zhǔn)。各DRG病組依據(jù)權(quán)重乘以費率乘以醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)，獲得相應(yīng)的付費標(biāo)準(zhǔn)，包含醫(yī)保支付和患者個人負(fù)擔(dān)兩部分。根據(jù)DRG付費運行實際情況，適時進(jìn)行權(quán)重、醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)、費率的動態(tài)調(diào)整。
第二十二條 同城同病同價。完善醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)管理，選擇臨床路徑基本統(tǒng)一、入組標(biāo)準(zhǔn)明確、治療難度較低的DRG病組，設(shè)置相同的醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)，推行“同城同病同價”，并逐步擴大范圍，引導(dǎo)醫(yī)療資源有序下沉，推動分級診療，提高醫(yī)?；鹗褂每冃А?/p>
第六章 支付結(jié)算
第二十三條 健全完善支付結(jié)算體系，對定點醫(yī)療機構(gòu)的DRG付費病例實行月度預(yù)結(jié)算和年終清算。
第二十四條 支付結(jié)算包括以下內(nèi)容：
（一）醫(yī)療機構(gòu)申報DRG費用流程、標(biāo)準(zhǔn)；
（二）經(jīng)辦機構(gòu)接收申報材料流程、標(biāo)準(zhǔn)；
（三）經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算流程及各崗位標(biāo)準(zhǔn)、時限；
（四）制定年度DRG付費具體實施方案。明確經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)費用結(jié)算方式、付費標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算時間、考核結(jié)果應(yīng)用、對違規(guī)費用的拒付標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)付周轉(zhuǎn)金撥付流程、清算時限等。
第二十五條 制定月度支付結(jié)算流程，在出院病例醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單上傳、數(shù)據(jù)質(zhì)控、病例入組、溝通反饋、結(jié)果確定、費用結(jié)算等環(huán)節(jié)，明確具體工作事項。
第二十六條 年終清算。按照“結(jié)余留用，合理超支分擔(dān)”的原則，每年度根據(jù)DRG年度基金總量、DRG年度考核結(jié)果，對DRG付費病例進(jìn)行清算，并根據(jù)清算結(jié)果對醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行補足或扣減支付。
第七章 審核稽核
第二十七條 充分認(rèn)識DRG付費對醫(yī)療服務(wù)行為帶來的新變化、新特點，做好新形勢下醫(yī)保費用審核工作，重點審核申報數(shù)據(jù)不實、高套分組、分解住院、轉(zhuǎn)移住院費用、服務(wù)不足、推諉重患等違規(guī)行為。要通過案例分析等方式盡快探索出適應(yīng)DRG付費的費用審核方法路徑，健全完善費用審核體系。探索引入第三方服務(wù)，提高醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析能力，提升DRG費用醫(yī)保智能審核水平。
第二十八條 適應(yīng)支付制度改革的需要，積極拓展智能監(jiān)控系統(tǒng)的應(yīng)用，合理設(shè)置適應(yīng)新支付方式下的監(jiān)控規(guī)則，加強醫(yī)院HIS數(shù)據(jù)、醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)對比分析和日常監(jiān)控。要健全完善稽核檢查體系，做好經(jīng)辦審核與稽核檢查、稽核檢查與行政執(zhí)法的結(jié)合，及時對經(jīng)辦審核發(fā)現(xiàn)的違規(guī)線索開展稽核檢查，依約依規(guī)處理；涉及違法行為的，及時移交行政處理。
第二十九條 社會監(jiān)督。經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)暢通投訴舉報途徑，發(fā)揮輿論監(jiān)督作用，鼓勵和支持社會各界參與監(jiān)督，實現(xiàn)多方監(jiān)督良性互動。
第八章 信息系統(tǒng)建設(shè)
第三十條 加快全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺落地應(yīng)用,實現(xiàn)DRG付費業(yè)務(wù)所需的數(shù)據(jù)采集和質(zhì)量控制、分組方案管理、分組服務(wù)、權(quán)重費率和醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)測算、支付結(jié)算、審核稽核、醫(yī)療服務(wù)考核評價等功能,為DRG付費管理提供數(shù)據(jù)和平臺支撐，通過對醫(yī)保數(shù)據(jù)的采集、統(tǒng)計、分析，以及智能審核，提高支付結(jié)算與審核效率，實現(xiàn)對醫(yī)?；鸬倪\行趨勢、風(fēng)險監(jiān)測、輔助決策及精準(zhǔn)審核稽核，提高醫(yī)保治理能力。
第三十一條 醫(yī)保信息系統(tǒng)要實現(xiàn)與醫(yī)療機構(gòu)上下聯(lián)通和數(shù)據(jù)的快速歸集，做好信息系統(tǒng)技術(shù)支撐，滿足DRG分組及付費管理需要。
第三十二條 信息系統(tǒng)建設(shè)應(yīng)遵循全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺要求，落實國家及本地區(qū)網(wǎng)絡(luò)與信息安全相關(guān)法律法規(guī)、政策標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范,特別是信息系統(tǒng)等級保護(hù)相關(guān)政策規(guī)范,加強系統(tǒng)運維保障，確保系統(tǒng)安全。
第九章 考核評價
第三十三條 建立完善考核評價機制，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)協(xié)同改革，助推提升編碼管理和病案質(zhì)控水平、信息傳輸水平、醫(yī)保服務(wù)水平、內(nèi)部運營管理水平。
第三十四條 開展DRG付費專項考核評價，將日常評價與定期評價相結(jié)合，從組織管理、制度建設(shè)、服務(wù)質(zhì)量、數(shù)據(jù)質(zhì)量、費用控制等方面細(xì)化完善評價指標(biāo)體系和評價標(biāo)準(zhǔn)。
第三十五條 定期開展DRG運行監(jiān)測與評價分析，在醫(yī)?；鹬С觥徍吮O(jiān)管指標(biāo)、醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)效率、收治病種結(jié)構(gòu)、病種費用結(jié)構(gòu)、個人負(fù)擔(dān)率等方面，分析DRG付費對醫(yī)?；稹⑨t(yī)療機構(gòu)、參保人帶來的影響，持續(xù)健全完善經(jīng)辦管理配套措施和考核評價機制。一般應(yīng)每季度進(jìn)行評價，年度清算完成后要進(jìn)行年度評價。
第三十六條 向醫(yī)療機構(gòu)公開病組、權(quán)重、系數(shù)等核心要素指標(biāo)，費率、平均住院日、例均費用等運行參數(shù)，充分發(fā)揮醫(yī)療機構(gòu)主動控制醫(yī)療成本的作用。以公開透明促進(jìn)公平公正，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)公平、有序競爭。
第三十七條 建立激勵約束機制，加強考核結(jié)果的應(yīng)用。DRG付費專項考核評價納入醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議履約考核評價體系，并與質(zhì)保金兌付、結(jié)余留用與合理超支分擔(dān)比例、優(yōu)秀醫(yī)保醫(yī)師評選、醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)調(diào)整等關(guān)聯(lián)使用。
第十章 協(xié)商談判
第三十八條 在DRG付費的分組、預(yù)算、支付等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定中，逐步建立并完善醫(yī)保協(xié)商談判機制。
第三十九條 協(xié)商談判要充分考慮醫(yī)療資源分配、各類醫(yī)療機構(gòu)的利益，各級別、各類型醫(yī)療機構(gòu)都可派代表參加協(xié)商談判。財政、衛(wèi)健等部門以及人大代表、政協(xié)委員等可旁聽談判過程。
第四十條 加強組織管理，建立協(xié)商談判相關(guān)工作機制，提出協(xié)商方案，接受醫(yī)療機構(gòu)的質(zhì)詢，通過充分的討論和磋商，最終達(dá)成統(tǒng)一的意見。
第十一章 爭議處理
第四十一條 通過建立DRG付費爭議處理機制，解決醫(yī)療機構(gòu)提出的費用極值病例、新藥新技術(shù)等爭議問題，積極穩(wěn)妥推進(jìn)DRG付費工作。
第四十二條 成立由醫(yī)保行政和經(jīng)辦，醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保、病案、臨床等人員組成的DRG專家團(tuán)隊，遵循“公平公正、客觀合理、多方參與、及時處理”的原則，處理DRG付費中的各類爭議問題。
第四十三條 經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)在DRG付費中出現(xiàn)的各類糾紛，均應(yīng)按照醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議及相關(guān)法律法規(guī)處理。
第十二章 附 則
第四十四條 本規(guī)程由山東省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
第四十五條 本規(guī)程自發(fā)布之日起施行。
山東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《山東省按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）》的通知.pdf
來源：山東省醫(yī)療保障局
原文鏈接：http://ybj.shandong.gov.cn/art/2022/9/7/art_113602_10296860.html
